West Nile virus

Patogenia (Mecanismo de transmisión):

El virus del Nilo Occidental es un virus de ARN de una sola cadena de sentido positivo, de la familia Flaviviridae y género Flavivirus, que deriva de la encefalitis japonesa.

Una de las hipótesis sobre los mecanismos de neuroinvasividad del virus del Nilo occidental es que podría producir un aumento de la permeabilidad de la barrera hematoencefálica.

Se transmite por la picadura de un mosquito infectado, éstos se infectan cuando se alimentan a su vez, de pájaros infectados. Los mosquitos infectados pueden propagar el virus del Nilo Occidental a los seres humanos y a otros animales. Esta vía representa la causa de casi todas las infecciones humanas.

Transfusiones (plaquetas transfundidas, glóbulos rojos y plasma fresco congelado), trasplantes (corazón, hígado, pulmón y riñón). Desde 2003, las transfusiones de sangre de Estados Unidos se criban con el ARN para el WNV; por lo que la infección asociada a la transfusión es rara. La transmisión por trasplante de órganos ha ocurrido a pesar de que los donantes tenían viremia indetectable, lo que sugiere el secuestro viral en órganos.

Transplacentaria y lactancia. Hay un caso documentado de posible transmisión transplacentaria tras una infección en el segundo trimestre, con un cuadro de coriorretinitis, lisencefalia y pérdida de sustancia blanco cerebral del feto. Sin embargo, en otro estudio ninguno de los bebés nacidos vivos de 71 mujeres infectadas durante el embarazo tuvieron malformaciones vinculadas a la infección, ni evidencia de infección congénita por laboratorio.

WNV no se transmite por contacto casual como tocar o besar a una persona infectada.

El virus se mantiene en un ciclo natural entre aves y mosquitos. El hombre es un huésped accidental que no desarrolla viremia suficiente como para transmitir el virus al mosquito en caso de ser picado. Los caballos son también huéspedes accidentales y los casos equinos pueden preceder a los casos humanos en caso de epidemias.

Epidemiología:

El WNV tiene una amplia distribución debido a su capacidad de infectar a numerosas especies de mosquitos y aves en toda África, el Oriente Medio, el sur de Europa, el oeste de Rusia, el suroeste de Asia, y Australia (Kunjin, un subtipo del virus del Nilo Occidental).

Desde su introducción en América del Norte (Nueva York) en 1999, el virus del Nilo Occidental ha producido los 3 brotes más numerosos de enfermedades arbovíricas neuroinvasivas registradas en los Estados Unidos.

Hasta la fecha, se han registrado más de 41.000 casos humanos de la enfermedad en el sistema de vigilancia ArboNET de CDC, incluyendo 1.700 muertes.

Se calcula que el virus ha costado 778 millones de dólares a los Estados Unidos en hospitalizaciones y la pérdida de productividad en los 14 años desde que se detectó por primera vez.

Se han descrito epidemias en caballos y/o personas en varios países Europeos y casos autóctonos en el sur de España en 2010.

Clínica:

Aproximadamente el 80% de las personas que están infectadas con el virus del Nilo Occidental no tendrán ningún síntoma, pero no hay manera de saber con antelación si va a desarrollar la enfermedad o no.

Hasta un 20% de las personas que se infectan tendrán síntomas leves que pueden incluir fiebre, dolor de cabeza, mialgias, artralgias, náuseas, vómitos y adenopatías o erupción maculopapular, no pruriginosa, que predomina en torso y extremidades, sin afectar a palmas y plantas.

Los síntomas graves se dan en aproximadamente 1 de cada 150 personas infectadas con el virus. Éstos pueden incluir fiebre alta, dolor de cabeza, rigidez del cuello, estupor, desorientación, coma, temblores, convulsiones, debilidad muscular, pérdida de la visión, entumecimiento y parálisis. Estos síntomas pueden durar varias semanas y los efectos neurológicos pueden ser permanentes.

La enfermedad neuroinvasiva (meningitis, encefalitis, parálisis flácida aguda) se desarrolla en menos de 1%, aunque conlleva una tasa de mortalidad de aproximadamente el 10%.

Aproximadamente dos tercios de las personas que desarrollan una parálisis permanecen con debilidad significativa en las extremidades afectadas.

Un estudio de seguimiento en personas con viremia en sangre para el virus sugirió que las personas más jóvenes eran más propensas a desarrollar la fiebre del Nilo Occidental. Sin embargo, tener una edad avanzada aumentaba considerablemente el riesgo de enfermedad neuroinvasiva, particularmente la de encefalitis.

Evolución:

La recuperación completa es la norma para los pacientes con fiebre del Nilo Occidental o meningitis; Sin embargo, los síntomas iniciales, especialmente la fatiga extrema, pueden prolongarse o ser un precipitante en la muerte de personas de edad avanzada o con condiciones medicas subyacentes

Las secuelas de la encefalitis son variables y pueden no correlacionarse con gravedad de la enfermedad inicial.

Al igual que en otras infecciones virales neuroinvasivas, los pacientes infectados continúan manifestando síntomas y anomalías medibles en los exámenes neurológicos después de la infección.

En relación a la recuperación, el tiempo observado es de alrededor de dos años, aunque un 40% de los participantes en un estudio continuó presentando síntomas 8 años más tarde.

Entre los casos no hospitalizados, después de la infección, se ha observado con una mayor frecuencia de astenia, depresión e hipersomnia frente a los casos ingresados con afectación neurológica.

Según estudios de vigilancia epidemiológica durante un brote en Italia el virus fue detectado en sangre hasta 20 días después del inicio de los síntomas; mientras que la persistencia de ARN en orina se ha encontrado hasta 31 días.

A raíz de estos hallazgos, se postula la probable progresión a enfermedad renal crónica.

Diagnóstico:

El período de incubación de la enfermedad clínica varía generalmente de 2 a 14 días, aunque se han observado períodos de incubación más prolongados entre pacientes inmunocomprometidos.

El diagnóstico generalmente se basa en la detección de anticuerpos IgM en el líquido cefalorraquídeo o suero, un indicador de infección activa que se presenta dentro de los primeros 3 días de la infección por el WNV.

Los títulos de IgM deberían disminuir en 2-3 meses posterior de la infección aguda (Aunque pueden permanecer hasta 1 año después de la primoinfección). Frecuentes reacciones cruzadas con otros flavivirus.

En una cohorte, la persistencia de IgM se asoció con una potencial inmunosupresión por el abuso crónico de alcohol y tabaco.

En la enfermedad neuroinvasiva las técnicas de amplificación de ácidos nucleicos tienen escaso rendimiento en suero pero pueden ser útiles en LCR.

Tratamiento:

El tratamiento de la infección es de soporte, no existe un tratamiento específico. En casos con afectación severa, es preciso ir al hospital donde se puedan recibir tratamiento de apoyo incluyendo líquidos intravenosos, soporte respiratorio y la atención de enfermería .

Prevención y control:

La mejor prevención es evitar las picaduras de mosquitos: usar repelentes de insectos y llevar ropa de colores claros y mangas largas, poner mallas mosquiteras en ventanas y dormitorios. Comprobar regularmente que no hay zonas cerca de la casa que puedan albergar agua estancada donde crían los mosquitos

Recomendaciones de la OMS:

Vacuna:

Con respecto a una posible vacuna humana existen dos retos:

• A pesar de existir varios estudios en fase 1 y 2 con resultados preliminares prometedores, los ensayos de fase 3 no han sido llevado a cabo por el desconocido potencial de mercado de la vacuna y dificultades logísticas en la realización de un ensayo fase 3 de una enfermedad con brotes muy esporádicos y en áreas muy dispersas, es por eso que parece que la vacunación universal no sería costo-efectiva.
• Los grupos de población de alto riesgo son ancianos o inmunocomprometidos. Esto complica el uso de vacunas de virus vivos atenuados que tendría riesgo en el contexto de un sistema inmunitario deteriorado.

Enlaces y bibliografía relacionada: