Sarampión

Es un virus perteneciente al género Morbillivirus de la familia Paramyxoviridae, subfamilia Paramyxovirinae, orden Monomegavirales. Posee ARN monocatenariono segmentado de polaridad negativa, los viriones son pleomórficos (100-300 nm) y se diferencian de otros paramixovirus en la formación de cuerpos de inclusión intranucleares. Produce la enfermedad del sarampión, altamente contagiosa siendo una causa importante de mortalidad en niños a pesar de contar con una vacuna efectiva. Se calcula que en 2012 murieron 122000 personas a causa de ella, la mayoría menores de 5 años. Actualmente junto con la rubéola y la infección congénita por rubéola, se encuentra formando parte de un plan estratégico de control a nivel global cuyo principal objetivo para el año 2020 en Europa es la interrupción de la transmisión autóctona del virus, es decir, su eliminación.

Historia

Las primeras descripciones acerca del sarampión datan del siglo VI a.C. pero no fue hasta el siglo IX cuando se hizo una verdadera descripción de la enfermedad, diferenciándola de la viruela. A lo largo de la historia se han ido sucediendo textos que ponen de manifiesto las diferentes epidemias. Cabe destacar de la literatura Europea del siglo XIII el nombre dado a la enfermedad “morbilli” derivado del italiano “il morbo” que significa “pequeña enfermedad”, nombre que actualmente se utiliza para denominar al género al que pertenece, utilizado en esa época para distinguirlo de las grandes plagas.

En 1846, Peter Panum dictó los primeros principios básicos de la epidemiología del sarampión describiendo su naturaleza altamente contagiosa, los 14 días de periodo de incubación, la memoria inmunitaria que ofrece el virus en personas que han estado en contacto con él y nombra la vía respiratoria como posible vía de transmisión del virus. Más tarde en 1908, Von Piquet realizó contribuciones en el conocimiento de la inmunidad e hipersensibilidad estableciendo por primera vez las bases teóricas y patogénicas del exantema del sarampión. En 1954, Enders y Peebles obtuvieron el primer aislado en cultivo celular a partir de sangre de David Edmonston, un niño que padecía la enfermedad. Tras varios pases en cultivo celular obtuvieron una cepa atenuada (Edmonston B) que posteriormente sería utilizada como vacuna hasta 1975. A partir de esta se han desarrollado otras vacunas atenuadas: Edmonston-Zagreb, Schwarz o Moraten. Actualmente contamos con la vacuna triple vírica (MVCV) que ofrece protección contra los virus del sarampión, rubéola y parotiditis. Se aplica en dos dosis y gracias a su uso se han conseguido grandes avances hacia el objetivo de eliminación de la enfermedad. Sin embargo sigue siendo una enfermedad mortal especialmente en niños de países en vías de desarrollo y provoca brotes en países desarrollados, en ocasiones grandes, debido a la existencia de bolsas de población susceptible.

Patogenia

El virus del sarampión se transmite por aerosoles y entra en el organismo a través de las vías respiratorias. La infección inicial se establece en el tracto respiratorio con una primera replicación en células epiteliales y desde ahí se extiende a los tejidos linfáticos locales con la ayuda de los macrófagos. Tras la amplificación del virus en los nódulos linfáticos regionales se produce la diseminación por el organismo con la aparición de viremia produciendo la infección de distintos órganos como el bazo, timo, piel, conjuntiva, riñón, pulmón, tracto gastrointestinal, mucosa respiratoria, mucosa genital e hígado. La infección en la piel da lugar a la aparición del exantema característico de esta enfermedad, produciéndose inicialmente la replicación del virus en las células endoteliales dérmicas. A continuación la infección pasa a la epidermis provocando queratosis focal y edema. Cabe destacar la aparición de las manchas de Koplik en la mucosa oral, como signo patognomónico del sarampión, siendo estas similares patológicamente al exantema e implicando las glándulas submucosas. La infección del aparato respiratorio tras la diseminación generalizada del virus posibilita la transmisión del mismo a otros individuos a través de la vía respiratoria. El virus también es eliminado abundantemente con la orina.

Epidemiología

La enfermedad es altamente contagiosa, su transmisión es más eficiente a través de la exposición directa mediante un individuo infectado aunque el virus puede sobrevivir durante aproximadamente 2 horas en gotículas respiratorias en el ambiente. Se estima que alrededor del 76% de las personas con exposición al virus acaban infectándose. No existe reservorio animal ni evidencia de infección latente o persistencia epidemiológicamente significativa, por tanto, el mantenimiento del virus en una población requiere de individuos susceptibles. En climas templados el sarampión es más frecuente en el invierno y a principios de la primavera. La frecuencia de las epidemias está determinada por el número de individuos susceptibles, la duración de la infecciosidad y los patrones de movimiento de la población.

En el último informe de la Organización Mundial de la Salud (OMS) sobre el control global y la eliminación regional del sarampión entre los años 2000 a 2012, gracias a los esfuerzos que se han hecho de vacunación sistémica para mantener una alta cobertura y a las SIAs (Actividades suplementarias de inmunización), se ha reducido la incidencia y la mortalidad anuales de manera global. La eliminación del sarampión se mantiene en la Región de las Américas desde el año 2002 y está próxima a conseguirse en la Región del Pacífico Occidental pero según los datos actuales la eliminación en la Región Europea no se podrá conseguir para el 2015, con lo que habrá que retrasarla una vez más.

Se han definido 8 grupos (A-H) y 24 genotipos (A, B1-B3, D1-D11, E, F, G1-G3, H1 y H2) en su última actualización (2012), pero hoy en día no todos los genotipos se encuentran en circulación. Se consideran inactivos 6 de ellos que no se han detectado desde el siglo pasado (B1, C1, D1, E, F y G1) y otros 5 desde el 2006 (D2, D3, D10, G2, y H2). Los diferentes genotipos tienen una distribución geográfica definida, de forma que en los países con una transmisión endémica del virus, la mayoría de los casos se deben a uno o varios genotipos en los que coexisten diversos linajes. Sin embargo en los países en los que se ha eliminado el sarampión, entendiendo esto como la ausencia de trasmisión autóctona del virus durante un periodo de al menos 12 meses en presencia de un buen sistema de vigilancia, los escasos casos que se producen se deben a importaciones de diversos genotipos. Por último hay otros países o regiones en los que existe un buen control del virus, en los que su introducción puede dar lugar a brotes pequeños o moderados que contribuyen al establecimiento y mantenimiento de cadenas de trasmisión internacionales. Este era el caso de España en el que, entre los años 2001 y 2008, se dieron casos de 11 genotipos diferentes, sin que se observara circulación endémica de ninguno de ellos. Además como la introducción de virus externos se produce constantemente, si existe una bolsa de población susceptible puede tener lugar un cambio rápido del genotipo y trasmitirse de forma endémica. Esto también ha sucedido en los últimos años en España, así como en el resto de Europa, en donde los grandes brotes de sarampión que tuvieron lugar a finales de 2009 y en el 2011 fueron debidos al genotipo D4 mientras que a finales de año 2012 se produjo un cambio hacia brotes de menor entidad producidos por los genotipos D8 o B3 que se mantienen en la actualidad.

Clínica

La enfermedad se caracteriza por presentar un periodo prodrómico que comienza unos 10 a 12 días después de la exposición al virus y dura entre 4 y 7 días, con fiebre mayor de 38ºC acompañada, frecuentemente, de coriza, tos, conjuntivitis, y/o pequeñas manchas blancas en la cara interna de las mejillas. Al cabo de varios días aparece un exantema, generalmente en el rostro y la parte superior del cuello, que se extiende en unos 3 días, acabando por afectar a las manos y pies. El exantema dura de 5 a 6 días, y luego se desvanece. El intervalo entre la exposición al virus y la aparición del exantema oscila entre 7 y 18 días (media de 14 días).

En algunos casos (40%) se pueden producir complicaciones como neumonía (la más frecuente), otitis media, diarrea, encefalitis post-infecciosa y, muy poco frecuente, encefalitis de cuerpos de inclusión o panencefalitis esclerosante subaguda, causada por la persistencia del virus en el tejido del sistema nervioso central durante varios años, seguido de una infección lenta progresiva y desmielinizante que afecta a múltiples áreas del cerebro. Estas complicaciones son especialmente graves en niños malnutridos, sobre todo los que no reciben aportes suficientes de vitamina A, en pacientes inmunodeprimidos, así como en mujeres embarazadas llegando a ser causa de aborto o parto prematuro.

La transmisión del virus tiene lugar a partir de secreciones nasales o faríngeas desde 4 días antes de la fecha de inicio del exantema hasta los 4 días posteriores.

Diagnóstico

La OMS define como caso clínico de sarampión al paciente que presente fiebre mayor de 38ºC, exantema maculopapular no vesiculoso de más de 3 días y uno de estos 3 síntomas: tos, coriza o conjuntivitis. Sin embargo el diagnóstico clínico no es suficiente ya que existen otros patógenos que provocan enfermedades con síntomas muy semejantes. De manera que, en el contexto de los planes de eliminación, es fundamental realizar un diagnóstico diferencial mediante técnicas de laboratorio a través de la detección indirecta del virus por serología o directa por aislamiento del virus en cultivos celulares o la detección del ARN genómico mediante RT-PCR. La detección de anticuerpos en suero es en la actualidad el método de diagnóstico de referencia según la OMS, si bien, puede ser negativa si la toma de muestras se realiza de manera muy temprana, por lo que en situaciones de baja incidencia se hace necesario complementarlo con otros métodos a fin de asegurarse la detección de todos los casos. Se determina la presencia de IgM en suero, utilizando la técnica de ELISA, para considerar un caso positivo de sarampión. Los anticuerpos IgM se pueden detectar desde el tercer día tras el inicio del exantema y hasta las 6-8 semanas después. Por otro lado el diagnóstico directo del virus se lleva a cabo mediante su aislamiento en cultivos celulares (Línea celular VERO/SLAM) a partir de muestras de secreciones respiratorias, exudados nasofaríngeos u orina, desde los 3 días anteriores a la aparición del exantema hasta los 7 días posteriores. La excreción del virus en orina puede tener lugar hasta 15 días después de la aparición del exantema. Este método es especialmente útil en individuos inmunocomprometidos en donde la respuesta a anticuerpos puede no producirse. Esta técnica se encuentra actualmente en desuso debido a su laboriosidad y lentitud en la emisión de resultados, habiendo sido desplazada por la detección de ARN viral por amplificación mediante la técnica de RT-PCR que ofrece mayor sensibilidad y rapidez. Esta técnica es complementaria al diagnóstico serológico, aumentando su eficacia diagnóstica puesto que puede ser utilizada en los primeros días de la enfermedad en los que aún no se ha desarrollado respuesta a anticuerpos.

Tratamiento

No existe ningún tratamiento antiviral específico contra el virus del sarampión. Las complicaciones graves del pueden evitarse con un tratamiento de apoyo que garantice una buena nutrición, una ingesta suficiente de líquidos y el tratamiento de la deshidratación con las soluciones de rehidratación oral recomendadas por la OMS (para reponer los líquidos y otros elementos esenciales que se pierdan con la diarrea o los vómitos). Se deben prescribir antibióticos para tratar la neumonía y las infecciones de oídos y ojos. Todos los niños de los países en desarrollo diagnosticados de sarampión deben recibir dos dosis de suplementos de vitamina A con un intervalo de 24 horas entre ambas. Este tratamiento es eficaz para restaurar los niveles de vitamina A, que durante la enfermedad suelen ser bajos incluso en niños bien nutridos, y puede ayudar a prevenir las lesiones oculares y la ceguera. Además, se ha demostrado que los suplementos de vitamina A reducen la mortalidad por sarampión en un 50%.

Prevención y control

La vacunación sistemática de los niños contra el sarampión, combinada con campañas de inmunización masiva en países con elevada incidencia y mortalidad son estrategias de salud pública fundamentales para reducir la mortalidad mundial por sarampión. Actualmente contamos con la vacuna triple vírica (MVCV) que ofrece protección contra los virus del sarampión, rubéola y parotiditis, y es segura, barata y eficaz. Se aplica en dos dosis y gracias a su uso se han conseguido grandes avances hacia el objetivo de eliminación de la enfermedad. En 2012, aproximadamente un 84% de la población infantil mundial recibió a través de los servicios de salud habituales una dosis de vacuna contra el sarampión antes de cumplir un año de vida. En 2000, ese porcentaje fue del 72%. Para garantizar la inmunidad y prevenir posibles brotes, se recomiendan dos dosis de la vacuna, puesto que aproximadamente un 15% de los niños no adquieren inmunidad con la primera dosis.

Bibliografía y documentación

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Documentos de interés

• Measles and Rubella Surveillance 2017. Fuente: ECDC. Abril 2018