Candida auris

Historia: Candida auris se aisló por primera vez en 2009 de una muestra ótica, de un paciente japonés que padecía una infección del oído (otitis). El «apellido » auris procede de la palabra latina Auris (oreja, oído). Candida auriscausa diferentes tipos de infecciones relacionadas con los cuidados de la salud, sobre todo nosocomiales y muchas de ellas son graves, con alta mortalidad.

Epidemiología: En el momento de escribir este informe se han descrito infecciones leves, moderadas y graves por Candida auris en un número creciente de países africanos, americanos, asiáticos y europeos. Después de la descripción del primer caso en Japón en 2009, se han encontrados casos previos que habían sido mal clasificados etiológicamente en Corea del Sur (2008), y nuevos casos en Corea del Sur (2011), India (2013), Pakistán (2013), Sudáfrica (2014), Kenia (2014), Kuwait (2014), Venezuela (2015), Reino Unido (2015), Colombia (2016), España (2016), Israel (2016) y Estados Unidos (2016).

En algunas ocasiones, la infección se ha manifestado en racimos o brotes que afectaban a varios pacientes ingresados en unidades de pacientes críticos (UCI y Unidades de Reanimación -REA-). Entre los brotes hospitalarios o nosocomiales que han afectado a un número importante de pacientes (más de 40) se encuentran el ocurrido del Royal Brompton Hospital (Londres) que comenzó en 2015 y el del Hospital La Fe (Valencia) que comenzó en 2016. En ambos casos, el brote continúa. En un estudio exhaustivo con más de 15.000 aislamientos de Candida de hemocultivo obtenidos desde 2004, solo se encontraron 4 aislamientos de Candida auris (de 2004, 2009, y dos de 2015). Sin embargo, no se han encontrado más infecciones causadas por Candida auris entre 1996 y 2009.

Candida auris ha sido aislada del suelo de las habitaciones con pacientes colonizados o infectados, de las superficies del mobiliario, pantallas y teclados, y del alféizar interior de las ventanas.

Aunque poseemos datos todavía limitados, Candida auris, al igual que otras especies de Candida, coloniza e infecta sobre todo:

– A personas que han sido intervenidas quirúrgicamente y están hospitalizadas en UCI y REA,
– Y/o que reciben múltiples tratamientos farmacológicos, sobre todo con antibióticos de amplio espectro y/o corticoides a dosis altas,
– Y/o reciben tratamiento o nutrición parenteral a través de catéteres intravenosos,
– Y/o que padecen enfermedades graves metabólicas o inmunitarias (diabetes, neutropenia, inmunodeficiencia, etc.).

Aunque estas candidiasis se han descrito en pacientes de cualquier edad y género, los pacientes quirúrgicos, los niños prematuros y los ancianos enfermos tienen un riesgo más elevado. Las candidiasis por Candida auris se asocian con una alta mortalidad (40-70%) que no puede atribuirse exclusivamente a la infección porque los pacientes están habitualmente ingresados en UCI o REA porque sufren complicaciones de enfermedades subyacentes importantes, como diabetes o cáncer.

La presencia de catéteres intravenosos y sondas urinarias o haber sido sometidos a una intervención quirúrgica extensa reciente pueden ser factores facilitadores de la adquisición de la infección. En muchos dispositivos médicos se ha comprobado la formación de biopelículas de Candida auris que son más resistentes a la eliminación. El origen de las candidiasis por Candida aurisparece ser exógeno y estar asociado con fallos en las medidas de control de la infección. Este hongo se ha aislado de superficies y objetos nosocomiales cercanos a los pacientes que podrían actuar como reservorios y como fómites.

Varios estudios con técnicas moleculares de tipificación de los aislamientos han confirmado una transmisión dentro del hospital y entre hospitales probablemente a partir del ambiente hospitalario o de los dispositivos médicos contaminados con Candida auris, o de las manos del personal sanitario u otro personal del hospital. Estos estudios moleculares han permitido establecer cuatro grupos o clones homogéneos entre los aislamientos clínicos de Candida auris que se relacionan con su origen geográfico: Corea-Japón, India-Pakistán, Sudáfrica y Venezuela-Colombia. Estos grupos parecen haber emergido de forma independiente en distintas áreas geográficas pero se están extendiendo por múltiples zonas de nuestro planeta. La dispersión de estos clones se ha observado con mayor claridad en los estudios realizados en los brotes hospitalarios de candidiasis.

Entre las causas de esta aparición reciente de Candida auris, se consideran como más probables el mayor acceso al usos de fármacos antifúngicos y a un cambio en el nicho ecológico de esta especie fúngica que ha llevado a un contacto más estrecho con las personas. Candida auris posee unas características que la hacen más resistente que otras especies de Candida al ambiente hospitalario y que le permiten persistir durante períodos prolongados en este, como la tolerancia a la temperatura (se mantiene viable a 42 °C). Esta persistencia se ha comprobado que es prolongadas (meses) por lo menos en dos de los brotes hospitalarios estudiados (Londres y Valencia).

Clínica (sintomatología): Candida auris puede colonizar de forma transitoria o persistente la piel y las mucosas humanas, pero puede causar infecciones leves de heridas, sobre todo quirúrgicas, de oído y otras infecciones superficiales. Además causa infecciones graves por diseminación por la sangre (candidemia) con posterior invasión y multiplicación en uno o varios órganos corporales (candidiasis invasora). La clínica de las candidiasis invasoras por Candida auris es indistinguible de las infecciones causadas por otras especies de Candida o por otros hongos. Tampoco existe una sintomatología patognomónica de las micosis que las diferencias de infecciones invasoras bacterianas o protozoarias.

Diagnóstico: Las candidiasis por Candida auris se diagnostican igual que otros tipos de candidiasis: mediante una sospecha clínica basada en los antecedentes del paciente, la presencia de enfermedades subyacentes graves o crónicas con complicaciones que puedan predisponer a esta micosis, y en datos de imagen y de laboratorio compatibles con una candidiasis invasora después de la realización de cultivos de las muestras clínicas, sobre todo de sangre, y la detección de biomarcadores fúngicos.

La detección de biomarcadores como el betaglucano, el manano y los anticuerpos antimanano o los anticuerpos antimicelio pueden ser de ayuda. El aislamiento en cultivo a partir de sangre y otras muestras habitualmente estériles significativas de enfermedad invasora confirmaría el diagnóstico. En muchos pacientes, Candida auris se aísla de cultivos de vigilancia de mucosas y piel antes de que se produzca la infección.

Candida auris se aísla en los medios de cultivo habituales del laboratorio de Microbiología clínica. Los aislamientos de Candida auris suelen crecer formando colonias rosas o púrpuras débiles en medios cromógenos como CHROMagar Candida. No desarrollan tubo germinal en suero o en RPMI y crecen a 42 °C. Estas tres características podrían orientarnos a un diagnóstico presuntivo rápido. Sin embargo, su identificación en base a sus propiedades fisiológicas con los métodos comercializados más habituales, como AuxaColor, API ID20C, ATB ID32C, Vitek MS, BD Phoenix, etc., proporcionan una identificación errónea.

Esta especie se relaciona filogenéticamente con otras especies como Candida haemulonii, Candida krusei o Candida lusitaniae. Entre las identidades que nos deben hacer sospechar de que se ha aislado Candida auris están aquellos aislamientos que crecen a 42 °C y han sido previamente identificados por métodos fisiológicos como Candida haemuloni, Candida sake, Candida guilliermondi, Candida famata, Saccharomyces cerevisiae o Rhodotorula glutinis. Aunque cualquier aislamiento que no haya sido identificado como Candida albicans o Candida glabrata podría ser Candida auris.

La identificación definitiva debe realizarse por métodos moleculares, mediante la secuenciación de la región ITS o del dominio D1/D2 del ADN ribosómico. Si Candida auris está incluida en la base de datos de especies (no siempre lo está), es posible la identificación por MALDI-TOF. Si estas metodologías no están disponibles en un laboratorio hospitalario de Microbiología clínica, lo indicado es enviar el aislamiento a un laboratorio de referencia.

Tratamiento: El tratamiento de las candidiasis invasoras por Candida aurissupone un reto clínico importante. Candida auris es un hongo que puede ser resistente o multirresistente a los fármacos antifúngicos que se consideran de primera línea para el tratamiento de las infecciones fúngicas graves. Aunque aún no hay concentraciones mínimas inhibitorias (CMI) que se consideren puntos de corte para valorar la resistencia a los fármacos antifúngicos, se estima que más del 90% de los aislamientos clínicos de Candida auris son resistentes a fluconazol (CMI > 64 mg/L). Además, se han descrito infecciones por esta especie en pacientes que ya recibían profilaxis con fármacos antifúngicos («candidiasis de brecha»). Una mínima proporción de los aislamientos estudiados muestra resistencia in vitro (CMI elevadas) a las tres clases más importantes de fármacos antifúngicos: polienos (anfotericina B), azoles (fluconazol y voriconazol) y equinocandinas (anidulafungina, caspofungina y micafungina). Sin embargo, se estima que la mitad de los aislamientos son multirresistentes, resistentes a dos o más fármacos antifúngicos (MDR) lo que constituye un problema terapéutico muy serio.

El tratamiento dirigido debería tener en cuenta la situación hemodinámica del paciente y la sensibilidad in vitro del aislamiento concreto de Candida aurisimplicado en la infección de cada paciente. Aunque las equinocandinas (anidulafungina, caspofungina y micafungina) ofrecen una mayor garantía terapéutica es muy importante conocer la sensibilidad in vitro a los fármacos antifúngicos del hongo aislado de las muestras clínicas de cada paciente que sufre candidiasis por Candida auris.

Prevención y profilaxis: La transmisión intrahospitalaria se previene mediante la implantación de las medidas, de control y prevención de la infección, denominadas de «barrera». Es recomendable que los pacientes infectados o colonizados por Candida auris estén en habitaciones individuales con medidas de aislamiento.

El personal sanitario, si es posible exclusivo para estos pacientes, debe utilizar bata y guantes desechables, y en caso de riesgo de salpicaduras de fluidos corporales, mascarilla, protector facial, calzas y gorro. El personal de limpieza y de asistencia de los pacientes o las visitas autorizadas, deberá tomar las mismas precauciones. El lavado correcto de manos se ha relacionado con una disminución de la colonización e infección. Es necesario llevar a cabo sesiones formativas periódicas para el personal que atiende a los pacientes colonizados o infectados por Candida auris.

Deben realizarse estudios de vigilancia microbiológica de los pacientes ingresados en servicios que hayan informado de infecciones o colonizaciones por Candida auris sin olvidar a aquellos pacientes transferidos desde hospitales donde se hayan producido brotes de infección y colonización por esta especie. La vigilancia debe realizarse también en los servicios médicos y quirúrgicos que atienden a pacientes graves donde se hayan observado aumentos de las candidiasis causadas por especies de Candida diferentes a Candida albicans.

El aislamiento del paciente colonizado o infectado se mantendrá hasta que los cultivos de vigilancia diarios, de secreciones respiratorias, muestras orofaríngeas, orina, sangre, etc., sean negativos tres veces seguidas. Se mantendrán posteriormente cultivos de vigilancia semanales. Estos pacientes realizarán medidas de desinfección cutánea y mucosa con clorhexidina.

La descontaminación ambiental se realizará mediante limpieza extrema con agua y jabón y posterior uso de productos clorados de suelos y superficies, tres veces al día. Es importante la limpieza del material, equipo y aparatos después de la utilización con el paciente colonizado o infectado. Candida auris coloniza y persiste en catéteres intravasculares y sondas urinarias y es muy importante extremar el cuidado y la manipulación correcta de los mismos.

En los años 2016 y 2017 varias agencias nacionales e internacionales han emitido llamadas de alerta ante la aparición y expansión de un hongo, Candida auris, como causa emergente de infecciones graves, que muchas veces se producen en forma de brotes hospitalarios en pacientes críticos ingresados en Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) o Unidades de Reanimación (REA).

Adquisición de Candida auris asociada con viajes:

La posibilidad de que una persona se contagie por viajar a ciudades y países donde se han descrito infecciones por Candida auris es muy baja, casi nula. Para aquellas personas que han sufrido accidentes o padecen enfermedades que requieren su ingreso en unidades de pacientes críticos (UCI o REA, sobre todo quirúrgicas) en hospitales en los que se han descrito casos de candidiasis por esta especie fúngica, el riesgo sería bajo pero no descartable.

Puntos destacados :

• Candida auris es un hongo emergente que causa infecciones nosocomiales graves con alta mortalidad.

• Candida auris es capaz de sobrevivir y persistir en el ambiente hospitalario.

• No se conoce bien el mecanismo de transmisión pero todos los datos existentes indican que es por contacto y podría ser transmitido entre personas (pacientes y personal hospitalario) y desde el ambiente y los objetos contaminados (fómites) a las personas.

• Causa brotes de infecciones hospitalarias en UCI y REA.

• Candida auris coloniza la piel y las superficies mucosas de los pacientes hospitalizados, puede contaminar los catéteres intravasculares, invadir el torrente sanguíneo e invadir múltiples órganos causando una candidiasis invasora grave.

• Candida auris se aísla en los medios de cultivo habituales de un laboratorio de Microbiología clínica pero no es posible su identificación con métodos morfológicos y fisiológicos.

• Candida auris es difícil de identificar con los métodos habituales de laboratorio. Es necesaria una identificación molecular por amplificación y secuenciación de ADN o basada en perfiles proteicos de MALDI-TOF.

• Presenta una resistencia intrínseca o adquirida elevada a varios fármacos antifúngicos utilizados en la primera línea del tratamiento de las candidiasis invasoras (fluconazol y en menor medida a anfotericina B, anidulafungina, caspofungina, micafungina o voriconazol).

• Se han descrito aislamientos multirresistentes (MDR).

• Son frecuentes los fracasos terapéuticos
• La mortalidad es elevada, hasta del 70% en algunos de los brotes nosocomiales.

Emergencia global de una levadura multirresistente:

Muchas agencias de salud pública mundiales, como el CDC americano o el PHE del Reino Unido están alertando a los sistemas de salud ante la emergencia de que Candida auris, una levadura resistente a múltiples fármacos, que está causando infecciones invasivas con una alta mortalidad asociada.

Existe una preocupación especial debido a que a menudo es muy resistente a los antifúngicos habitualmente utilizados, es difícil de identificar con métodos de laboratorio convencionales y además ya ha causado algunos brotes con alta mortalidad en entornos hospitalarios.