Úlcera de Buruli. Mycobacterium ulcerans

Epidemiología

Al menos 33 países de clima tropical, subtropical o templado han notificado casos de úlcera de Buruli en África, América del Sur y las regiones del Pacífico Occidental. En 2014, se notificaron 2.200 casos nuevos en 12 de los 33 países.

Las características clínicas y epidemiológicas de los casos varían (en función de la zona geográfica) en los diferentes países y entornos. En África, un 48% de los afectados son niños menores de 15 años, mientras que esa franja etaria representa el 10% en Australia y el 19% en el Japón. No existen diferencias importantes entre las tasas de hombres y mujeres afectados.

Se desconoce aún el modo exacto de transmisión de Mycobacterium ulcerans.

Clínica

Las lesiones se producen a menudo en las extremidades: un 35% se produce en las extremidades superiores, un 55%, en las extremidades inferiores y un 10% en otras partes del cuerpo.

La gravedad de la enfermedad se ha clasificado en tres categorías:

I. una sola lesión pequeña (32%) En Australia y el Japón, la mayoría de las lesiones (>90%) es de categoría I.
II. placa no ulcerosa o ulcerosa y formas edematosas (35%)
III. formas diseminadas y mixtas, tales como osteítis, osteomielitis o afectación articular (33%).

En todos los países, al menos el 70% de todos los casos se diagnostica en la fase de ulceración.

La úlcera de Buruli se manifiesta inicialmente como una hinchazón (nódulo) indolora. Puede comenzar también como un endurecimiento indoloro (placa) o una inflamación difusa e indolora de las piernas, los brazos o la cara (edema). Debido a las propiedades inmunodepresoras de la micolactona, la enfermedad evoluciona sin dolor ni fiebre. En ausencia de tratamiento, pero a veces incluso durante el tratamiento antibiótico, el nódulo, placa o edema se convierte, al cabo de cuatro semanas, en úlceras que presentan los clásicos bordes socavados. Ocasionalmente se ven afectados los huesos, lo que provoca grandes deformidades.

Diagnóstico

Clínico: En general, el diagnóstico clínico hecho en las zonas endémicas por profesionales sanitarios capacitados es fiable. Dependiendo de la edad del paciente, la zona geográfica en la que se encuentra el paciente, la localización de las lesiones y la intensidad del dolor experimentado, hay que descartar otras afecciones, como las úlceras fagedénicas tropicales, las úlceras crónicas de las piernas debidas a insuficiencia arterial o venosa (a menudo en personas de edad avanzada), las úlceras diabéticas, la leishmaniasis cutánea, el pian ulcerativo extenso y las úlceras por Haemophilus ducreyi.

Las lesiones nodulares iniciales se confunden occasionalmente con forúnculos, lipomas, gangliones, tuberculosis ganglionar, nódulos de oncocercosis u otras infecciones subcutáneas, como las infecciones fúngicas. En Australia, las lesiones papulares pueden confundirse inicialmente con picaduras de insectos. La celulitis puede parecerse al edema causado por la infección por M. ulcerans, pero en el caso de la celulitis las lesiones son dolorosas y el paciente presenta fiebre y mal estado general.

La infección por VIH no es un factor de riesgo, pero en los países coendémicos su presencia complica la conducta clínica. La debilidad del sistema inmunitario hace que la progresión clínica de la úlcera de Buruli sea más agresiva y que por lo tanto el tratamiento tenga peores resultados.

Debido a los viajes internacionales, pueden aparecer casos en zonas no endémicas. Por consiguiente, es importante que los profesionales sanitarios conozcan la úlcera de Buruli y sus presentaciones clínicas.

De laboratorio: Hay cuatro métodos de laboratorio para confirmar la úlcera de Buruli: reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para detectar la secuencia IS2404, microscopía directa, histopatología y cultivo. El método más habitual es la PCR

Una red OMS formada por 17 laboratorios de 14 países endémicos y no endémicos presta apoyo a los programas de control nacionales para confirmar los casos.

Tratamiento

El 80% de los casos detectados a tiempo puede curarse con una combinación de antibióticos y tratamientos complementarios Hay orientaciones terapéuticas para los profesionales sanitarios en la publicación de la OMS titulada Tratamiento de la enfermedad por Mycobacterium ulcerans (úlcera de Buruli).

Se utilizan diferentes combinaciones de antibióticos durante ocho semanas para tratar la úlcera de Buruli con independencia de la fase de la enfermedad. En función del perfil del paciente, se puede utilizar una de las siguientes combinaciones:

• Una combinación de rifampicina (10 mg/kg una vez al día) y estreptomicina (15 mg/kg una vez al día); o bien
• Una combinación de rifampicina (10 mg/kg una vez al día) y claritromicina (7,5 mg/kg dos veces al día); se ha utilizado utilizada aunque su eficacia no se ha demostrado mediante ensayos aleatorios.

Dado que la estreptomicina está contraindicada en el embarazo, la combinación de rifampicina y claritromicina se considera también la alternativa más segura para ese grupo de pacientes; o una combinación de rifampicina (10 mg/kg una vez al día) y moxifloxacino (400 mg una vez al día), utilizada también aunque su eficacia no se ha demostrado mediante ensayos aleatorios.

Prevención

Al desconocerse el modo de transmisión de la úlcera de Buruli, no se pueden tomar medidas preventivas.

El objetivo del control de la úlcera de Buruli consiste en minimizar el sufrimiento, las discapacidades y la carga socioeconómica. La detección precoz y el tratamiento antibiótico constituyen la piedra angular de la estrategia para el control de la úlcera de Buruli.