Tularemia

La tularemia es una zoonosis propia de lagomorfos y pequeños roedores. La enfermedad puede afectar además a las personas, animales domésticos (herbívoros y pequeños carnívoros) y otros mamíferos, aves, reptiles y anfibios.

La primera descripción de la enfermedad en humanos se la debemos al médico japonés Homma-Soken en 1837. McCoy y Chapin describen la enfermedad en ardillas del condado de Tulare en 1911 estudiando las plagas aparecidas tras el terremoto de San Francisco. En 1912 consiguen cultivar el agente etiológico al que denominan Bacterium tularense. En 1914 Vail, Wherry y Lamb decriben el primer caso humano con confirmación bacteriológica: una infección ocular.

El Dr. Edward Francis dedicó gran parte de su vida al estudio de esta bacteria. Su análisis de 800 casos en 1928 sentó las bases de la clínica, patología y diagnóstico de la enfermedad a la que denominó tularemia para recalcar la frecuente aparición de bacteriemia. Bacterium tularense recibió el nombre de Francisella en su honor.

Epidemiología

F. tularensis puede infectar a muchas especies animales (mamíferos, aves, anfibios e invertebrados), pero sólo unos pocos mamíferos son realmente importantes para su ecología: fundamentalmente los lagomorfos (liebres, conejos) y los pequeños roedores (ratones de campo, topillos, ardillas, hamsters…) El ganado (ovino y bovino), pájaros, perros, gatos, zorros … también pueden infectarse. Y no hay que olvidar el papel vector de los artrópodos: pulgas, garrapatas, piojos…

Por otra parte F. tularensis puede resistir durante meses a temperaturas menores de 0ºC en el suelo, agua o vegetales, ya que no es destruida por la congelación. A temperaturas de 10-15ºC aguanta varias semanas.

Grupos de riesgo: Agricultores, pastores, ganaderos, veterinarios, cazadores, jardineros, cocineros, matarifes …

Distribución mundial de la Tularemia

Transmisión:

– Cutánea: por contacto directo con el animal portador, a través de pequeñas erosiones de la piel o incluso a través de la piel sana. También por picaduras de garrapatas…

– Mucosas: bien por inhalación de polvo o ingestión de alimentos o agua contaminados.

No se produce transmisión entre humanos.

Patogenia

Francisella es un cocobacilo gramnegativo pequeño y pleomórfico, aerobio y catalasa positivo y nutricionalmente exigente. Francisella tularensis incluye 4 subespecies. Aunque todas se han asociado a enfermedad humana, las dos más comunes son:

– F. tularensis subespecie tularensis (tipo A) propia de Canadá y EEUU
– F. tularensis subespecie holarctica (tipo B) descrita en Norte América, extremo Oriente, Europa y Norte de Africa.

Las otras dos subespecies (novicida y mediaasiatica) son de baja virulencia y raramente afectan a los seres humanos. Se trata de una enfermedad relativamente “reciente” en España: hasta 1997, fecha de un brote de tularemia en algunas provincias de Castilla y León no existía constancia de la existencia de la enfermedad en nuestro país. La variedad que se aísla en España es la tipo B (holarctica), menos virulenta que la tipo A.

Clínica

El periodo de incubación es de 1-21 días (en la mayoría de 1 a 5). La gravedad del cuadro depende de la virulencia de la cepa y del estado inmunitario del paciente y puede variar desde los casos asintomáticos o con síntomas banales hasta un cuadro séptico grave que puede provocar la muerte.

Inicio brusco de fiebre, escalofríos, cefalea, mialgias, exantemas, artralgias, anorexia, fatiga… La enfermedad puede autolimitarse en este nivel o evolucionar hacia alguna de las seis formas clásicas de la tularemia que muchas veces se superponen y que dependen, fundamentalmente, de la vía de entrada de la bacteria en el organismo.

– Ulceroglandular: úlcera cutánea en puerta de entrada más adenopatía regional dolorosa. Esta es la forma más típica de tularemia.
– Glandular: falta la úlcera o ha pasado desapercibida. Adenopatía dolorosa.
– Oculoglandular: la bacteria entra por la conjuntiva y provoca conjuntivitis dolorosa, úlceras conjuntivales y edema del párpado. Es unilateral en 90%.
– Faríngea: por ingesta de alimentos o agua contaminados. Fiebre y faringitis dolorosa.
– Neumónica: enfermedad pleuropulmonar primaria por inhalación o diseminación hematógena.
– Tifoidea: enfermedad febril sin adenopatías ni otros signos de focalización. Muy difícil de diagnosticar.

Las complicaciones son raras (supuración ganglionar) y con tratamiento la mortalidad es menor del 4% incluso en casos de cepas virulentas (tipo A).

Diagnóstico

La sospecha clínica es fundamental.

– Cultivo: F. tularensis no es fácil de cultivar y no es fácil de identificar si crece en el cultivo. Se trata de una bacteria exigente, que necesita compuestos sulfidrilos para su crecimiento. Por ello, crece bien en agar chocolate, BCYE, y agar Thayer Martin.

Las muestras que poseen abundantes nutrientes (sangre, biopsias) pueden proporcionar a la bacteria la suficiente cantidad de compuestos sulfidrilos como para que crezca en placas comerciales de agar sangre de cordero. Sin embargo al realizar subcultivos se hacen evidentes sus exigencias nutricionales y no crecerá salvo en medios suplementados con cisteína.

Las placas se incubarán a 35-37 ºC en atmósfera aerobia (el CO2 no perjudica su crecimiento), se revisarán diariamente y no se informarán como negativas hasta pasados 14 días. Crece lentamente por lo que no se aprecia en la placa hasta pasadas las 48 horas.

– Serología: Es la forma habitual de confirmar el diagnóstico. Una semana después del inicio de los síntomas la serología ya puede ser positiva y a los 15 días es positiva en el 90-95% de los casos. Los anticuerpos permanecen hasta 10 años o más. IgG, IgA e IgM aparecen simultáneamente. Los anticuerpos tipo IgM pueden permanecer positivos durante años luego su presencia no indica precocidad.

– Técnicas de PCR: Muy rápidas. Se están poniendo en marcha sobre todo como consecuencia de su uso posible como arma biológica.

Tratamiento

Estreptomicina o gentamicina durante 7-14 días.

Prevención y control

En la clasificación que los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) realizan de los agentes infecciosos susceptibles de ser utilizados como armas biológicas colocan a Francisella tularensis (junto a Bacillus anthracis, y Yersinia pestis) dentro del grupo A: microorganismos que pueden provocar accidentes masivos dada su gran infectividad y virulencia.

Un estudio de los CDC analiza las consecuencias de un ataque biológico con F. tularensis: si se dispersara una nube de tularemia sobre una población de 100.000 habitantes habría que esperar unos 82.500 casos de enfermedad con alrededor de 6.200 muertes, ya que la mayoría de los casos serían de las formas neumónica y tifoidea, las más graves. Es decir una tasa de ataque de 82.5% con una tasa de mortalidad del 6.2%. Los norteamericanos también han calculado los costes médicos de esta acción: unos 500 millones de dólares.

Bibliografía y documentación