Tosferina (Pertussis, coqueluche o tos convulsa)

Características de B. pertussis y B. parapertussis:

B. pertussis fue descubierto en 1900 por Bordet y Gengou.

B. pertussis y B. parapertussis son las especies más comunes de Bordetella causantes de enfermedad respiratoria en los seres humanos.

Las especies de Bordetella son pequeños cocobacilos gram negativos, encapsulados y aerobios estrictos (Murray 2007). Son bacterias exigentes y su crecimiento puede ser inhibido por componentes habituales de los medios de cultivo. El crecimiento en medios de cultivo de B. pertussis requiere la presencia de componentes como carbón, sangre, o almidón (Mandell 2010).

Epidemiología

La tosferina tiene una distribución mundial y cada año son declarados 20-40 millones de casos en todo el mundo. Se estima que a nivel mundial la enfermedad causa más de 250.000 muertes, la mayoría de ellas en lactantes de menos de 6 meses (Tan 2005). Según datos de la OMS, en el año 2008, se produjeron 195.000 muertes en niños menores de 5 años.

En España, se declararon 2.342 casos de tosferina en 2013 (WHO 2014).

La enfermedad afecta principalmente a niños aunque cada vez es más frecuente la descripción de casos en adultos.

No existe un reservorio animal puesto que la bacteria es un patógeno exclusivamente humano. El principal reservorio son los adultos y adolescentes con cuadros atípicos o infecciones no diagnosticadas. La transmisión se produce por contacto directo con las personas infectadas por inhalación de gotitas de saliva y su contagiosidad es muy alta. Puede sobrevivir 3-5 días en superficies secas, 5 días en la ropa, 2 días en papel y 6 días en el vidrio (Kramer 2006).

La infección se localiza en el epitelio ciliar del árbol bronquial. B. pertussis produce toxinas extracelulares como la toxina pertussis, adenilatociclasa invasiva y citotoxina traqueal que contribuyen a su patogenicidad y causan lesiones locales a nivel de las células epiteliales ciliadas.

La toxina pertussis es una toxina A-B que consiste en una subunidad tóxica (S1) y 5 subunidades de unión. La porción S1 de la toxina pertussis tiene actividad ribosilasa de difosfato de adenosina (ADP) para las proteínas G de la superficie de la membrana que regulan la actividad de la adenilciclasa. La expresión incontrolada de esta enzima produce un aumento de las secreciones respiratorias y la producción de mucosidad característica de la fase paroxística de la tosferina (Murray 2007).

Clínica

Los lactantes menores de 4 meses son el grupo más vulnerable, con altas tasas de complicaciones y mortalidad. Los adolescentes y adultos suelen presentar formas clínicas leves.

Después de un periodo de incubación de 7-10 días, la enfermedad puede desarrollarse como un cuadro de síntomas típicos o presentarse de forma atípica.

Los síntomas típicos ocurren en tres etapas:

• Etapa catarral: tiene una duración de 1-2 semanas. Presenta síntomas inespecíficos como rinorrea, estornudos, febrícula y tos.
• Etapa paroxística: con una duración de 1 a 6 semanas, en esta etapa aparecen síntomas patognomónicos de la tosferina, como episodios de tos paroxística, caracterizados por una tos repetitiva seguida de un estridor inspiratorio. La tos puede estar asociada a cianosis y vómitos posteriores a los accesos de tos. Es frecuente la producción de mucosidad en el aparato respiratorio, la cual es parcialmente responsable de la obstrucción del flujo aéreo.
• Etapa de convalecencia: los síntomas respiratorios descienden gradualmente, aunque la tos puede persistir durante varios meses.

La tosferina atípica presenta síntomas respiratorios menos severos con una tos prolongada no paroxística y se presenta principalmente en niños inmunizados y adultos.

Evolución

Las complicaciones asociadas a la tosferina son cianosis, neumonía, bradicardia, convulsiones, encefalopatía, hipertensión pulmonar refractaria e incluso la muerte. Las complicaciones varían dependiendo del grupo de edad y ocurren con más frecuencia en los niños.

Diagnóstico

El hallazgo más característico en los niños, aunque no siempre presente, es la leucocitosis absoluta que se produce en las etapas catarral tardía y paroxística. Su sensibilidad es del 88-89% y la especificidad del 57-75% (Levene 2011). La cifra absoluta de leucocitos puede oscilar entre 15.000 y 100.000 células/mm3, en función de la gravedad del cuadro, siendo más frecuente en los niños no vacunados. También puede detectarse trombocitosis, con recuentos superiores a un millón e hipoglucemia.

El diagnóstico se realiza mediante pruebas microbiológicas. La sensibilidad y especificidad de los distintos métodos depende de factores como la edad, exposición previa a la bacteria, administración de antibióticos, inmunización recibida, fase y duración de la enfermedad, tipo de laboratorio, calidad de la muestra y su correcto y rápido transporte y procesamiento (Tozzi 2005). La muestra ideal es la obtenida de la nasofaringe posterior. Puede tomarse con hisopo (siempre que no sea de algodón) o preferiblemente mediante aspirado nasofaríngeo (CDC 2011).

El aislamiento en cultivo se considera el patrón de referencia por su alta especificidad; además permite la tipificación molecular de las cepas circulantes, la obtención de datos para vigilancia epidemiológica y la monitorización de los patrones de sensibilidad. Sin embargo, la sensibilidad es baja, entre el 50-70% en las mejores condiciones, aunque es superior en la fase catarral y al comienzo de la fase paroxística (Zouari 2012).

Las técnicas de biología molecular, en especial la PCR se han convertido en herramientas fundamentales no solo para el diagnóstico directo a partir de una muestra sino para la confirmación del aislamiento en cultivo. Sin embargo, su alta sensibilidad y el riesgo de contaminación de la muestra conllevan la posibilidad de resultados falsos positivos. Este hecho, unido a la ausencia de kits comerciales estandarizados, implica la conveniencia de utilizarla conjuntamente con el cultivo.

Las técnicas serológicas tienen utilidad diagnóstica en las fases más avanzadas del cuadro clínico, cuando tanto el cultivo como la PCR pierden rentabilidad. Las más utilizadas son el enzimoinmunoensayo (enzyme-liked inmunosorbent assay, ELISA) y el inmunoensayo multiplex. Los componentes antigénicos más utilizados son la toxina pertúsica (TP) y la hemaglutinina filamentosa (HFA), aunque solo la primera es específica de B. pertussi, ya que la HFA está presente en B. parapertussis y contiene epítopos que generan reacciones cruzadas con otros microorganismos como Haemophilus, Mycoplasma pneumoniae y Escherichia coli (Guiso 2011).

Tratamiento

El tratamiento precoz, fundamentalmente durante la fase catarral, puede reducir la intensidad y la duración de los síntomas, aunque en algunos pacientes el efecto es escaso o incluso nulo si se inicia a partir de los 14-21 días del comienzo de la tos. En estos pacientes el objetivo del tratamiento es disminuir la contagiosidad.

El tratamiento de elección son los macrólidos. La eritromicina fue durante mucho tiempo la primera opción, fundamentalmente por su bajo coste. Sin embargo, las guías actuales recomiendan nuevos macrólidos como azitromicina o claritromicina que erradican la bacteria de la nasofaringe.

En los lactantes menores de un mes el tratamiento es controvertido por la relación de la eritromicina con la aparición de estenosis hipertrófica de píloro y los escasos datos sobre los otros macrólidos en esta edad. A pesar de ello, los CDC recomiendan la azitromicina para este grupo de edad. En caso de alergia o intolerancia a los macrólidos se recomienda utilizar trimetoprim-sulfametoxazol.

Quimioprofilaxis postexposición

Se recomienda administrar macrólidos de forma precoz a los contactos de los casos de tosferina, especialmente en los niños menores de 12 meses, mujeres en el primer trimestre de embarazo y para cualquier persona con una enfermedad de base con riesgo especial para la tosferina grave. La quimioprofilaxis no está indicada en compañeros escolares debido al retraso habitual en el diagnóstico del caso índice y las dificultades de implantación de una quimioprofilaxis correcta.

Prevención

Ni la infección ni la inmunización (vacunas con células enteras o acelulares) confieren inmunidad de por vida, debido a que ésta va disminuyendo con el tiempo. Así B. pertussis está presente en países con elevadas coberturas de vacunación en niños, produciendo ondas epidémicas cada 3 o 4 años.

La vacunación es la principal estrategia preventiva para el control de la tosferina recomendándose actualmente una pauta vacunal con tres dosis a los 2, 4 y 6 meses y dos dosis de recuerdo a los 18 meses y a los 4-6 años.

Las vacunas antipertussis se presentan clásicamente combinadas con los toxoides tetánico y diftérico, aunque también hay preparados que incluyen otros antígenos vacunales (poliomelitis, Haemophilus influenzae tipo b y hepatitis B).

La vacuna que se utiliza actualmente en la mayoría de países es una vacuna acelular. Estas vacunas se diferencian de las que contienen células enteras por el tipo y cantidad de los antígenos, los métodos de producción y el tipo de coadyuvantes, lo que contribuye a las diferencias en las respuestas inmunes producidas (Rigo-Medrano 2015).

En España, en el año 2005 se sustituyó la vacuna frente a tos ferina de células enteras por la vacuna acelular para todas las dosis administradas. La sustitución de la vacuna celular se produjo por la relación con eventos adversos derivados de su administración.

En España están disponibles diferentes tipos de vacunas acelulares combinadas con otros antígenos que confieren inmunidad frente a otras enfermedades. Según la cantidad de antígeno pueden ser de carga elevada (DTPa), utilizada en primovacunación, o de baja carga (dTpa), utilizadas en la vacunación de recuerdo a partir de los 4 años (Rigo-Medrano 2015)

Dependiendo de la presentación comercial la vacuna contiene entre uno y 5 antígenos de B. pertussis: TP, HFA, pertactina o proteína 69-kDa (PER) y uno o dos tipos de aglutinógenos (Agt) o proteínas de las fimbrias (FIM-2 y FIM-3). La eficacia es variable dependiendo del tipo de estudio y la definición de caso utilizada. Siguiendo los criterios de definición de caso de la OMS, la eficacia varía entre el 59% y el 93% (Mandell 2010).