La sífilis está causada por la espiroqueta Treponema pallidum. Su contagio se debe exclusivamente al contacto directo con una lesión cutánea durante el periodo infeccioso de la enfermedad (estadio primario y secundario), por lo que se considera una enfermedad de transmisión sexual, y más raramente, en el caso de la sífilis congénita, por el contagio intraútero o en el canal del parto del feto.
A diferencia de otras bacterias causantes de infecciones de transmisión sexual (ITS), que solo afectan al sistema genitourinario, la sífilis puede afectar a cualquier órgano del organismo.
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Historia: Epidemiología: Estadíos: Se reconocen diferentes periodos Clínica (sintomatología): Sífilis primaria: Se caracteriza por la aparición de una úlcera cutánea por contagio directo con una lesión infecciosa, tras un período de incubación que oscila entre 10-90 días(media 21 días). Suelen ser lesiones únicas, aunque no es infrecuente que sean múltiples, localizadas en el área genital y anal. Hasta un 6% de los chancros aparecen en áreas extragenitales, principalmente en la mucosa oral y en los labios. El chancro sifilítico se caracteriza por ser una úlcera de bordes indurados, fondo limpio no exudativo y generalmente asintomática o escasamente dolorosa. Se suele acompañar de la aparición de una discreta linfadenopatía locorregional a las dos semanas de la aparición del chancro. Sin tratamiento, todas estas manifestaciones ser resuelven en el período de 3 a 6 semanas. Hay que tener en cuenta que, al no ser dolorosas, es frecuente que pasen desapercibidas (especialmente las más ocultas como las localizadas en vagina o ano) El 25% de las sífilis primarias no tratadas evolucionarán a sífilis secundaria, el resto entran en latencia. Sífilis secundaria: A medida que el chancro se cura, se produce la diseminación del treponema a todos los órganos. En la mayor parte de los pacientes esta diseminación es asintomática, mientras que en un 25% de los mismos se manifiestan los síntomas clínicos de la sífilis secundaria aproximadamente a las seis semanas de la aparición del chancro. Se caracteriza por la aparición de lesiones cutaneomucosas que se pueden acompañar se un síndrome pseudogripal. Las manifestaciones dermatológicas se caracterizan por ser muy polimorfas, pudiendo coexistir varios tipos de lesiones en un mismo paciente. En orden de frecuencia decreciente la sífilis secundaria se presenta con lesiones maculopapulosas, pápulas, máculas, lesiones anulares, pústulas, lesiones psoriasiformes y foliculares, distribuídas de forma simétrica, de intensidad muy variable y que característicamente no suelen producir picor ni otros síntomas. Por la variabilidad en su presentación clínica, la sífilis secundaria es considerada como «la gran imitadora«. De hecho, son muchas las enfermedades dermatológicas con las que se debe hacer el diagnóstico diferencial, muchas de ellas muy frecuentes, como la pitiriasis rosada, o la pitiriasis versicolor, la psoriasis en gotas, las toxicodermias, etc. Existen algunas manifestaciones de este periodo especialmente características, como es la afectación de las palmas y las plantas en forma de pápulas eritematosas algo sobreelevadas y con descamación periférica, la presencia de placas de alopecia en patrón moteado y, en las áreas más húmedas como en la vulva o el ano, las lesiones papulosas tienden a confluir, formando placas de aspecto carnoso, muy infecciosas, denominados condilomas planos. Sífilis latente: Corresponde al período en el que existe serorreactividad sin evidencia clínica de la enfermedad. A su vez, esta fase se divide en sífilis latente temprana, cuando ha transcurrido menos de un año desde el contagio y sífilis latente tardía cuando ha pasado más de un año. La importancia de hacer esta diferenciación temporal reside en el mayor riesgo que tienen los pacientes con sífilis latente temprana de sufrir una recurrencia de sífilis secundaria. Se calcula que aproximadamente el 25% de los pacientes con sífilis no tratada y en el periodo de latencia sufrirá una recurrencia de sífilis secundaria, que en la mayor parte de los casos se produce durante este primer año. En esta fase es crucial descartar que no existan lesiones activas, por lo que es necesaria una exploración física minuciosa, haciendo especial hincapié en las mucosas internas. Sífilis tardía: Sin tratamiento, aproximadamente el 35% de los pacientes desarrollan secuelas, mientras que el 65% de los pacientes mantendrán el periodo de latencia. Estas secuelas se manifiestan en forma de neurosífilis (10%), afectación del sistema cardiovascular (10%) y aparición de lesiones granulomatosas o gomas (15%), que suelen afectar a la piel, mucosas y más raramente a huesos y vísceras. Son lesiones de consistencia firme, no dolorosas, que se pueden ulcerar dejando cicatrices residuales.
Determinación del Treponema: puede realizarse mediante la técnica del campo oscuro o por PCR (reacción en cadena de la polimerasa) tanto en la sífilis primaria como en la secundaria. La técnica de campo oscuro ha sido determinante para diagnosticar las sífilis primarias hasta la irrupción de la PCR, ya que en las primeras semanas de la enfermedad es frecuente que los test serológicos sean negativos. Test serológicos: Se dividen en test treponémicos y no treponémicos – Test no treponémicos o test no específicos: (VDRL – Venereal Disease Reserach Laboratory; RPR– Rapid Plasma Reagin) consisten en la determinación de anticuerpos en el suero (reagininas) no específicos necesariamente para el treponema. Su positividad suele producirse a las 3-5 semanas del contagio. Son test cuantitativos, por lo que permiten monitorizar la actividad de la enfermedad. – Test treponémicos: ( T. pallidum EIA -enzimoinmunosensayo; FTA-ABS – Fluorescent Treponemal Antibody-absortion; TPHA – T. PallidumHaemagglutination Assay) Se positivizan antes que los no treponémicos (entorno a la tercera semana) y suelen permanecer positivos a lo largo de la vida del paciente aunque sea tratado. Se recomienda realizar ambos test para el diagnóstico de la sífilis. Para el seguimiento de la enfermedad se utilizarán las pruebas no treponémicas, ya que la fluctuación en estas refleja la actividad de la enfermedad; el seguimiento debería hacerse siempre con la misma prueba no treponémica con la que se diagnosticó inicialmente al paciente, y preferiblemente del mismo laboratorio. Tratamiento: Sigue estando vigente la pauta de penicilina G benzatínica 2.400.000 U intramuscular en dosis única para la sífilis primaria, secundaria y latente temprana. Y la de penicilina G benzatínica 1 dosis semanal de 2.400.000 U durante 3 semanas para sífilis latente tardía o indeterminada y sífilis terciaria. En pacientes alérgicos a la penicilina se puede utilizar doxiciclina 100 mg vía oral 2 veces al día durante 28 días según el estadio. En las mujeres embarazadas y alérgicas a la penicilina se recomienda la desensibilización y posterior uso de la penicilina G benzatínica. En el caso de neurosífilis, y dado que la penicilina G benzatínica no atraviesa la barrera hematoencefálica, es recomendable el uso de penicilina G acuosa. Tras el tratamiento es necesario un seguimiento con la realización periódica de pruebas reagínicas que deben ir negativizándose con el tiempo. |
