Difteria

Patógeno: Corynebacterium diphtheriae. Bacilo ligeramente curvo, grampositivo, anaerobio facultativo.

Distribución: Se mantienen zonas endémicas especialmente en la India y países en desarrollo.

Mecanismo de transmisión: El reservorio de C. diphtheriae es humano. La forma primaria de transmisión es la vía respiratoria

Clínica: Infección de las vías respiratorias altas (fariingitis seudomembranosa con fiebre, adenopatías y edema cervical, laringitis, rinitis), infección cutánea.

Diagnóstico: Cultivo en medio con telurito potásico, demostración de la toxicidad de la cepa. Técnicas de amplificación de ácidos nucleicos mediante PCR.

Tratamiento: Eritromicina u otro macrólido, 7-10 días. Antitoxina diftérica 20000-120000 U (niños 2000-5000 U/Kg) según gravedad, extensión y días de evolución de la faringitis. Alternativas: Penicilina o rifampicina.

Prevención: Vacunación. Es fundamental vacunar contra esta enfermedad a los viajeros a zonas de riesgo.

La difteria es una enfermedad transmisible de declaración obligatoria, caracterizada por manifestaciones locales en las vías respiratorias y efectos generales (sistémicos) producidos por la toxina diftérica.

Aunque la prevención mediante la vacunación ha reducido su incidencia mundial, se han producido brotes epidémicos recientes en algunos países como el Este de Europa que han provocado una pérdida de control dela infección y un incremento de la población vulnerable.

Corynebacterium diphtheriae es el responsable de la mayoría de casos de difteria. Forma un grupo genético definido junto a Corynebacterium ulcerans y C. pseudotuberculosis. Todas ellas capaces de producir toxinadiftérica en condiciones adecuadas.

Corynebacterium diphtheriae presenta cuatro biotipos (gravis, mitis, belfanti e intermedius), aunque estos no guardan correlación con la virulencia, tiene interés su determinación en los brotes epidémicos.

La morfología de Corynebacterium diphtheriae es muy característica, con la formación de gránulos metacromáticos y disposición en «empalizada» y «letras chinas», lo que la hace identificable en una extensión faríngea.

Epidemiología

El reservorio de C. diphtheriae es humano. La forma primaria de transmisión es la vía respiratoria, siendo los portadores asintomáticos muy importantes en la perpetuación de la enfermedad.

En los países donde la enfermedad ha sido controlada, se piensa que es la piel el reservorio principal de la bacteria e incluso su forma de transmisión habitual.

Se mantienen zonas endémicas Endémica en muchos países de África, América del Sur, Asia (especialmente en la India), Pacífico Sur, Oriente Medio, Europa del Este, Haití y la República Dominicana. A mediados de los años noventa en los países de la antigua Unión Soviética se produjo una alarmante situación por la aparición de brotes epidémicos y, aunque la situación parece estar controlada, siguen describiéndose casos nuevos cada año. Es fundamental vacunar contra esta enfermedad a los viajeros a zonas de riesgo.

Una cobertura vacunal correcta reduce la cifra de portadores y el riesgo de brotes. Sin embargo, la población vulnerable ha aumentado en los países desarrollados, debido a la disminución de portadores y que a los protocolos de vacunación no han incluído tradicionalmente dosis de recuerdo en poblaciones adultas. Como consecuencia, existe un riesgo real de aparición de brotes en zonas donde la difteria se considera virtualmente erradicada. En España no se declaraban casos desde 1986.

Distribución mundial, incidencia

La tasa de mortalidad por difteria varía aproximadamente en un 20% entre los menores de 5 y mayores de 40 años de edad, y de un 5 a un 10% para quienes tienen de 5 a 40 años. Es posible que la tasa de mortalidad fuera mayor antes del siglo XX. La difteria fue la tercera causa principal de muerte en los niños de Inglaterra y Gales en la década de 1930.

Patogenia (Mecanismo de transmisión)

Corynebacterium diphtheriae es un microorganismo no invasor que se mantiene en la capa superficial de la mucosa respiratoria y en la piel, donde produce una reacción inflamatoria leve. Su factor de virulencia esencial es su toxina, la cual inhibe la síntesis proteica de las células del hospedador. La toxina afecta a todo el organismo, pero su acción más relevante se produce en el corazón (miocarditis), los nervios (desmielinización) y el riñón (necrosis tubular).

La producción de exotoxina diftérica depende de la presencia de un bacteriófago lisogénico que porta el gen tox y que se integra en el cromosoma bactteriano. La toxina consta de dos polipéptidos unidospor puentes disulhidrilo y con funciones de fijación a la membrana celular y bloqueo de la síntesis de proteínas celulares mediante acción directa sobre el factor de elongación 2 (EF2). La regulación de la expresión del gen tox está controlada por dtxR, un elemento represor codificado por el cromosoma que actúa en presencia de hierro bloqueando la expresión del gen tox.

Clínica

Los síntomas aparecen localmente en las vías respiratorias y la piel como consecuencia de la infección sistémica debida a la absorción y diseminación de la toxina.

La forma clínica respiratoria puede desarrollarse tras una incubación de 2-4 días como un cuadro inflamatorio en diversas localizaciones:

  • Nasal: limitado a una secreción seropurulenta
  • Faringe: la forma más habitual, con afectación general y desarrollo de las clásicas pseudomembranas en la orofaringe
  • Laringe: a menudo por extensión del cuadro anterior y responsable de cuadros graves de disnea, potencialmente mortales

Las complicaciones sistémicas ocasionadas por la difusión de la toxina, incluyen miocarditis (2/3 de los pacientes) y alteraciones neurológicas, como parálisis del paladar blando y disfunciones de los nervios faciales, faríngeos y laríngeos, así como neuritis periférica (en el 755% de los pacientes graves)

Diagnóstico

Aislamiento de Corynebacterium diphtheriae en cultivo de muestras faríngeas y de piel mediante medios selectivos (agar sangre-cistina-telurito o el agar con colistina y ácido nalidíxico).

La sospecha clínica de difteria debe ser comunicada al laboratorio para realizar la siembra en medios adecuados y para establecer los procedimientos específicos para la detección de la toxina diftérica.

El método de Elek es una reacción de inmunoprecipitación con antitoxina diftérica sensible y específica, pero requiere el aislamiento de la cepa productora de toxina.

Detección del gen toxmediante reacción en cadena de polimerasa (PCR). Para el estudio epidemiológico de un brote de difteria es necesario recurrir a técnicas genéticas, como el polimorfismo del DNA (polimorfismo del tamaño de los fragmentos de restricción -RFLP- ) y ribotipia del gen tox y del gen regulador dtxR.

Tratamiento

La administración de antitoxina diftérica es fundamental en el tratamiento, si bien en conveniente combinarla con antibióticos, que será útiles para eliminar la bacteria y prevenir su transmisión.

Corynebacterium diphtheriae es sensible a macrólidos, penicilina, ampicilina, cefuroxima, ciprofloxacino, gentamicina y tetraciclina.

Prevención

La inmunización es la forma de prevenir la enfermedad. Una cobertura vacunal adecuada garantiza el control de los brotes y la disminución de portadores asintomáticos.

En brotes epidémicos pueden utilizarse macrólidos para la erradiación en portadores.

Información de interés:

En el año 2007, 15 países de Asia, África, Oriente Medio, el Caribe y Europa, notificaron 10 o más casos de difteria a la OMS, registrándose un total de 4.190 casos a nivel mundial ese año. Más de 3000 de ellos se produjeron en la India, donde la difteria sigue siendo endémica y donde existe evidencia de la falta documentada de vacunación como un factor de riesgo importante. En 2011 la situación no había mejorado en este país, se notificaron 4880 casos, 3485 de ellos seguían siendo de la India.

En 1990 se produjo una epidemia en Moscú, declarada por la OMS emergencia internacional. En la antigua URSS había disminuido enormemente la incidencia de difteria con la introducción de la vacunación generalizada de niños y se había conseguido un nivel bajo de control en los años setenta, sin desaparecer la enfermedad por completo. La incidencia empezó a aumentar ligeramente en la década de los ochenta y se disparó radicalmente en los noventa, alcanzando los 19462 casos en 1993, y culminando en 1994 y 1995 con 47808 y 50412 casos respectivamente.

Las tasas de letalidad oscilaron entre el 2% y el 3% (Rusia, Ucrania), a más del 20% (Georgia, Azerbaiyán, Turkmenistán). La epidemia empezó en Rusia, principalmente en Moscú y San Petersburgo (donde la tasa de ataque superó 50 casos por 100.000 habitantes en 1.993) y se propagó a la Federación Rusa, Ucrania, Bielorrusia, Repúblicas Bálticas, Moldavia y a los Nuevos Estados Independientes caucásicos y asiáticos. En 1995, tras la implantación de un programa de control reforzado, que incluía la vacunación, la epidemia pareció estabilizarse en la parte europea de Rusia y en los países europeos, pero continuó propagándose en Ucrania y algunos países asiáticos. Al principio, la epidemia se caracterizó por un cambio de la distribución de casos por edad, de niños a adultos: del 60% al 80% de los pacientes rusos o ucranianos eran mayores de 15 años de edad, lo que se atribuye a la baja cobertura de inmunización de adultos y al movimiento masivo de población rural hacia las ciudades sumado a la baja cobertura de los niños, vectores en si mismos de muchas enfermedades respiratorias, incluida ésta. Este caso es un claro ejemplo sobre la importancia de mantener los programas de vacunación en países que previamente tienen controlada la enfermedad.

En Sudamérica, el Programa Ampliado de inmunización de la OMS ha logrado una drástica y sostenida disminución de la incidencia de la difteria. La epidemia más reciente ocurrió en Ecuador, entre 1994 y 1995, con más de 700 casos notificados, de los que el 84% eran pacientes mayores de 15 años. Más recientemente, en las Américas, los brotes de difteria se han producido en Haití y la República Dominicana.

Más información, enlaces y bibliografía relacionada

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