Cólera

Patógeno: Bacilo gram negativo facultativo. Vibrio cholerae. Existen dos serogrupos capaces de producir cólera, el O1 y el O139. El serogrupo O1 presenta dos biotipos: Clásico y El Tor, y cada uno de ellos posee 3 serotipos, Inaba, Ogawa y Hikojima; si bien este último es poco frecuente.

Distribución: Endémico o potencialmente endémico en 96 países. Se considera endémico en Asia y África, epidémico en América del Sur y Central y esporádico en Europa.

Mecanismo de transmisión: El reservorio son los humanos y el vehículo de transmisión es la ingestión de agua contaminada con heces o vómitos de pacientes e incluso de portadores; ingestión de alimentos contaminados por agua sucia, manos sucias, heces ó moscas. Periodo de incubación: 1d – 5d (rango 9h – 6d).

Clínica: Diarrea masiva no dolorosa y deshidratación con fiebre. Vómitos de forma ocasional, apatía o alteración del nivel de conciencia. Se produce una rápida progresión hacia la acidosis con alteración hidroelectrolítica y shock. Diarrea masiva súbita, líquida con apariencia de «agua de arroz» con olor «a pescado».

Diagnóstico: Cultivo de las heces (avisar al laboratorio de la sospecha diagnóstica.)

Tratamiento: Medidas higiénicas con las heces. Doxiciclina 100 mg/12h/3d, o dar 300 mg en monodosis o ciprofloxacino 1 g en dosis única. El serotipo 0:139 es resistente a cotrimoxazol. La doxiciclina puede fracasar a pesar de que in vitro sea sensible. En los niños: Mayores de 8 años: Doxiciclina 2 mg/kg/12h/5d. Menores de 8 años: Sulfametoxazol/trimetoprim. Evitar la deshidratación: Se requiere la fluidoterapia inmediata con volúmenes suficientes de soluciones electrolíticas para tratar la deshidratación, la acidosis y la hipocaliemia.

Prevención: Enfermedad de declaración obligatoria según la OMS. Investigación de los contactos y de la fuente de infección. Tratamiento de contactos:Vigilancia de los contactos durante 5 días a partir de la última exposición. En los contactos domésticos se recomienda la quimioprofilaxis con tetraciclina 1g/día/5d en adulto y 50 mg/kg de peso/día en los niños.Alternativa: doxiciclina 200 mg dosis única en adultos y de 4 a 6 mg/kg para los niños. No está indicada la inmunización de los contactos.

Enfermedad diarreica aguda que puede ocasionar una deshidratación severa y llevar a la muerte en pocas horas si no se trata rápidamente. El agente responsable del proceso infeccioso es Vibrio cholerae, bacilo gramnegativo no esporulado y móvil gracias a flagelos de disposición polar. En las áreas endémicas, V. choleraese encuentra en las aguas de superficie, en las aguas saladas de estuarios y bahías, y en diversos alimentos marinos como mejillones, berberechos, cangrejos y pescado.

Patogenia

La virulencia de V. cholerae se debe a una potente toxina que produce una diarrea secretoria masiva. La toxina estimula el AMP cíclico inhibiendo el sistema de transporte de absorción en las células con vellosidades, y activa el sistema de transporte por la excreción del cloruro localizado en las células de las criptas intestinales. En consecuencia, se origina la acumulación de cloruro sódico en la luz del intestino. Para mantener la osmolalidad del intestino, se produce una secreción excesiva de agua hacia la luz, que acaba originando la diarrea acuosa con perdidas de hasta un litro de agua y electrolitos en una hora.

Epidemiología

El microorganismo está ampliamente disperso en las riberas de ríos asiáticos, africanos y americanos, pantanos y aguas de costas. La principal vía de transmisión es la ingestión de agua o alimentos contaminados con la bacteria. Los factores de virulencia protegen al organismo y le permiten adherirse a la mucosa intestinal. De las ocho pandemias descritas deste 1827, el serogrupo O:1 de V. cholerae ha estado implicado en siete. El serogrupo O:1 tiene dos biotipos: clásico y El Tor. Este último biotipo estuvo implicado en la séptima pandemia en 1961, originada en Indonesia y que se mantuvo activa durante cuatro décadas. La octava pandemia fue debida al serogrupo O:139, y fue controlada en 1993, el año en que se desató.

Clínica

Tras un período de incubación de 24 a 48 horas, se produce una diarrea acuosa de comienzo brusco, seguida de vómitos. En las formas graves los adultos pueden sufrir pérdidas de un litro por hora. De no reponerse estas pérdidas de inmediato las consecuencias son letales. Se produce fiebre, calambres musculares, debido a la depleción de potasio, hipotensión postural, deshidratación, acidosis metabólica, insuficiencia renal, debilidad, taquicardia, pulso débil y somnolencia, que se agrava hasta el coma cuando hay una considerable pérdida de masa corporal.

Diagnóstico

Hay un diagnóstico clínico de cólera debido a los síntomas y antecedentes de viaje. Para confirmar el diagnóstico, la tinción de Gram es característica, al igual que el examen de heces por microscopía que nos indica la ausencia de leucocitos en una diarrea acuosa o secretora. El cultivo de muestras recientes es mejor en medios especiales como agar y tiosulfato-citrato-bilis-sacarosa (TCBS), que genera colonias productoras de sacarosa amarillas en caso de V. cholerae. Otros estudios bioquímicos y serológicos pueden ayudar a realizar el diagnóstico.

Evolución y tratamiento

Lo más importante es la restitución inmediata de agua y electrolitos, tanto por vía oral como intravenosa. Los antibióticos no son indispensables en el tratamiento. El fármaco de elección es doxiciclina que abrevia el tiempo de recuperación de la enfermedad. Ciprofloxacino, ampicilina o cotrimoxazol son las principales alternativas.

Prevención y control

El control y la prevención dependen de la higiene del agua. No hay propagación de una persona a otra. El incremento de las medidas de higiene en las áreas endémicas es muy importante para la prevención del cólera, y el control de la enfermedad en las áreas endémicas. Estas medidas incluyen la filtración y cloración de los sistemas de agua, así como la educación sanitaria pública. La vacuna del cólera con microorganismos muertos tiene un valor limitado, ya que confiere una protección parcial (al 50% de las personas vacunadas) de duración breve (3-6 meses). En la actualidad la recomendación a las personas que viajan a las zonas endémicas es limitado.

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